有網(wǎng)友發(fā)現(xiàn)，自己醫(yī)保實際報銷比例為什么和政策規(guī)定的不一樣呢?有同樣疑問的朋友就別錯過這次的內容了，真實原因馬上來了解看看吧。

醫(yī)保實際報銷比例為什么不一樣

首先，有一個非常重要的概念需要大家搞清楚。我們的醫(yī)療總費用實際上可以分成兩大部分：

可報費用(醫(yī)保政策內費用)和不可報費用(醫(yī)保政策范圍外費用)。

可報費用為使用醫(yī)保三大目錄內的醫(yī)療服務項目、藥品、耗材產(chǎn)生的費用;

不可報費用則為使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務項目、藥品、耗材產(chǎn)生的費用。

而我們通常所指的政策規(guī)定的報銷比例，是只在可報費用中發(fā)生的。

在可報費用中，通常又包括不可報部分和可報部分。不可報部分通常包括起付線和醫(yī)保三大目錄內的個人自付部分等等。

注：醫(yī)保三大目錄內的醫(yī)療服務項目、藥品、耗材分為甲乙丙三類，丙類個人自付比例為100%，乙類個人自付比例以文件具體要求為準(如某乙類項目1000元，個人自付10%，則100元屬于乙類先自付)。剩下的，就是可報部分，詳見下圖!

舉例

張大爺作為退休職工可以享受90%的報銷比例，那么他“最終需要支付的費用”=“不可報費用”+“可報費用中的不可報部分+可報費用中的可報部分×(100%-90%)”。

錯誤理解

許多參保人所理解的“最終需要支付的費用”=“總費用×(100%-90%)”是不準確的。

再舉個例子

上圖中的患者產(chǎn)生了1439.35元的醫(yī)療總費用，其中不可報費用(即使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務項目、藥品、耗材產(chǎn)生的費用)為114.7元;剩余的1324.65元則為可報費用。

可報費用1324.65由三個部分組成：

①乙類先自付(可報費用中的不可報部分)：3.71元。

②超藥品支付價格自付(可報費用中的不可報部分)：54.58元。

③統(tǒng)籌部分(可報費用中的可報部分)：1266.36元。

按相應參保類型三級醫(yī)院退休人員對應的報銷比例65%，第三部分中可報費用中的可報部分可報銷1266.36×65%=823.13元，這部分即醫(yī)保政策報銷費用。

那么參保人“最終需要支付的費用”=“不可報費用”+“可報費用中的不可報部分+可報費用中的可報部分×(100%-65%)”=“114.7”+“3.71+54.58+1266.36×35%”=616.22元。