《武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》發(fā)布后，很多市民提出了疑問。武漢醫(yī)保改革后，個人賬戶劃入資金為什么少了?在藥店購藥還能報銷嗎?那對新政策的具體解讀，馬上來了解下。

武漢醫(yī)保改革新政策2023年

一、調整個人賬戶

1、用人單位在職職工個人賬戶計入標準按照本人參保繳費基數(shù)的2%確定，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按照定額計入，計入標準按照我市2021年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定，具體計入金額為每月83元。

1953年底之前參軍復員轉業(yè)到企業(yè)工作的退休人員個人賬戶計入標準由市醫(yī)保部門會同市財政部門另行制定。

2、參加我市職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，原則上不再給予門診和購藥補助，不計入個人賬戶。參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，退休后可給予門診和購藥補助，補助標準參照用人單位退休人員個人賬戶計入金額的80%執(zhí)行，具體補助金額為每月66元。

3、參保人員達到法定退休年齡，累計繳費年限達到本市規(guī)定年限或者按照規(guī)定補繳的，辦理退休手續(xù)后從次月起按退休人員政策執(zhí)行。

4、個人賬戶主要用于支付下列費用：

①參保人員在定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用;

②在實現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用;

③在實現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療保險、長期護理保險等個人繳費;

④其他符合國家、省允許使用的范圍。

5、個人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或者養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出，以及國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付項目的支出。

6、個人賬戶資金的結轉使用和繼承按照本市個人賬戶管理相關規(guī)定執(zhí)行。

二、建立普通門診統(tǒng)籌

1、符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，用人單位及參保人員不再另行繳費。用人單位未按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費，給在職職工和退休人員造成損失的，由用人單位承擔醫(yī)療費用相關賠償。

2、保人員在定點一級及以上醫(yī)療機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務中心門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，在一個自然年度內(nèi)累計超過普通門診統(tǒng)籌起付標準以上的部分，由統(tǒng)籌基金按比例支付。統(tǒng)籌基金支付設定門診統(tǒng)籌年度支付限額。

3、普通門診統(tǒng)籌起付標準按年度設定，在一個自然年度內(nèi)累計計算。在職人員起付標準為700元，退休人員起付標準為500元。

4、參保人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，在起付標準以上的，由統(tǒng)籌基金和個人按照下列規(guī)定比例分別負擔：

①在一級醫(yī)療機構(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構)普通門診就醫(yī)的，在職人員個人支付比例為20%，統(tǒng)籌基金支付比例為80%;退休人員個人支付比例為16%，統(tǒng)籌基金支付比例為84%;

②在二級醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)的,在職人員個人支付比例為40%，統(tǒng)籌基金支付比例為60%;退休人員個人支付比例為32%，統(tǒng)籌基金支付比例為68%;

③在三級醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)的,在職人員個人支付比例為50%，統(tǒng)籌基金支付比例為50%;退休人員個人支付比例為40%，統(tǒng)籌基金支付比例為60%。

參保人員使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務診療項目目錄中的乙類項目的，個人先支付10%，余額再按照上述規(guī)定執(zhí)行。

5、普通門診統(tǒng)籌年度支付限額為在職人員3500元，退休人員4000元。支付限額在一個自然年度內(nèi)有效，不滾存、不累計，不能轉讓他人使用。

6、普通門診統(tǒng)籌費用與門診慢性病、特殊疾病(以下統(tǒng)稱門診慢特病)統(tǒng)籌費用分別管理，分別計算。

7、普通門診統(tǒng)籌支付限額與住院、門診慢特病、納入“雙通道”管理的國家醫(yī)保談判藥品的年度支付限額分別計算，合并計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

新政策解讀

一、為什么要開展職工醫(yī)保門診保障方式改革?

和全國城市一樣，我市職工醫(yī)保實行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結合的保障機制。在此之前，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。一方面，全市60%以上的個人賬戶沉淀資金趴在年輕和健康群眾的賬戶中;另一方面，退休和患病群眾的個人賬戶結存不夠使用，門診個人自費負擔較重。

按照《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(鄂政辦發(fā)〔2022〕25號)的部署要求，我市制定實施《武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》，主要目的是解決參保職工的門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔。這次改革的主要特點：一是保留了職工醫(yī)保個人賬戶設置和部分功能，繼續(xù)發(fā)揮其積累作用。二是充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，把普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，切實幫助有就醫(yī)需要的參保職工。比如在職人員普通門診統(tǒng)籌支付限額為3500元，退休人員為4000元，而在此之前不享受這項保障。三是強化了統(tǒng)籌基金支撐能力，在人口老齡化、就醫(yī)需求持續(xù)增長的大趨勢下，更有利于保障參保職工的權益。

二、實施門診保障方式改革，對參保職工的保障提升體現(xiàn)在哪些方面?

第一，提升了職工醫(yī)?；ブ矟δ堋ｉT診需求多、患病多的參保職工明顯獲益，之前不能報銷的門診常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。特別是身患慢性病的參保職工，實際獲益金額遠遠超過個人賬戶減少金額。

第二，實現(xiàn)了職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟。改革前，個人賬戶只能由參保職工本人使用。改革后，個人賬戶的使用范圍從參保職工本人拓展到本人及其配偶、父母、子女。特別是身體健康的參保職工可以用本人賬戶支付子女、父母的就醫(yī)購藥費用，在統(tǒng)籌基金“社會大共濟”基礎上，又增加了個人賬戶“家庭小共濟”。

第三，拓展了職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍。改革后，參保職工除了可以用個人賬戶支付在定點醫(yī)療機構就醫(yī)和藥店買藥發(fā)生的費用外，還可以用個人賬戶為配偶、父母、子女等支付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費，使用效率更高，保障范圍將更廣。

三、有參保職工稱改革后“個人賬戶劃入少了，吃虧了”，對此該怎么看?

改革后，從當期看，大部分參保職工的個人賬戶劃入會減少;從長期看，所有參保職工都增加了此前沒有的普通門診待遇，特別是患病群眾和老年人受益更多。相當于用個人賬戶減少劃入的錢為參保職工增加了普通門診統(tǒng)籌待遇，最終受益的還是參保職工自己。不僅如此，改革后統(tǒng)籌基金的規(guī)模更大，對參保職工的支付能力更強，對病種的保障更全。

例如：參保人李某，在職職工，30歲，年收入10萬元，患有頸椎病，在某二級醫(yī)院門診就醫(yī)，今年發(fā)生可報銷費用3600元，如按照門診統(tǒng)籌政策，除去門檻費700元，按二級醫(yī)院60%的報銷比例，可報銷(3600-700)元*60%=1740元。雖然李某個人賬戶少劃入1100元，但其享受待遇多640元。

參保人王某，在職職工，51歲，年收入8萬元，患有慢性膽囊炎，在某一級醫(yī)院門診就醫(yī)，今年發(fā)生可報銷費用4900元，如按照門診統(tǒng)籌政策報銷，除去門檻費700元，按一級醫(yī)院80%的報銷比例，可報銷(4900-700)元*80%=3360元。雖然王某個人賬戶少劃入1360元，但其享受待遇多2000元。

參保人周某，退休人員，68歲，年養(yǎng)老金收入5萬元，改革前個人賬戶每年劃入2400元。患有腦梗，在某三級醫(yī)院門診就醫(yī)，今年發(fā)生可報銷費用7150元，如按照門診統(tǒng)籌政策報銷，除去門檻費500元，按三級醫(yī)院60%的報銷比例，即可報銷(7150-500)元*60%=3990元。雖然周某改革后個人賬戶少劃入1404元，但其享受待遇多2586元。

四、門診保障方式改革后，參保職工在藥店購藥是否方便?

改革后，參保職工在藥店購藥不受影響。改革提出將符合條件的定點零售藥店用藥保障服務納入門診保障范圍，目的就是方便患者就近報銷，減輕費用負擔。???

第一，參保職工個人賬戶余額，和以前一樣，可以在任何一家定點藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。

第二，參保職工憑定點醫(yī)院外配處方在符合條件的定點藥店購買國家談判藥品也可以享受報銷待遇。

第三，配套系統(tǒng)完善后，參保職工還可以憑定點醫(yī)院外配處方在符合條件的定點藥店享受統(tǒng)籌基金報銷待遇。

五、職工醫(yī)保門診共濟保障制度建立后，醫(yī)療機構將提供哪些便民惠民服務?

第一，開設便民門診。為配合改革，全市544家定點醫(yī)療機構均開設便民門診，免收掛號費、診療費和基層醫(yī)療機構一般診療費的個人支付部分。

第二，優(yōu)化就診舉措。在對65周歲以上老年人免收普通門診掛號費的基礎上，各級醫(yī)療機構設立老年人就診綠色通道，可以為符合條件的慢性病患者開具3個月的處方。

第三，推進線上診療。鼓勵醫(yī)生為復診患者在線開具部分常見病、慢性病處方。

第四，做好健康管理。推行家庭醫(yī)生服務，將高血壓、糖尿病等慢性病患者納入健康管理，全面提升重點人群健康服務水平。

六、后期武漢還將出臺哪些相關配套惠民醫(yī)保政策?

第一，增加職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構數(shù)量，將更多符合條件的定點醫(yī)療機構納入門診統(tǒng)籌范圍，讓參保職工有更多就醫(yī)機構選擇。

第二，增加醫(yī)保門診慢性病特殊疾病保障病種，將高血壓、糖尿病等慢性病特殊疾病病種由28類增加到37類，基本病種從32種增加到70種。

第三，完善日間手術醫(yī)保報銷政策，目前門診23種日間手術可以醫(yī)保報銷，下步還將不斷增加報銷病種數(shù)量。

第四，推行電子處方流轉，參保職工可以憑定點醫(yī)療機構的電子處方，直接到門診統(tǒng)籌定點藥店購藥，享受門診統(tǒng)籌基金支付待遇。

下一步，醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、財政等部門將不斷深化職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革配套措施，確保參保職工看病購藥更方便、醫(yī)療費用保障更充分、獲得感更強。