不少網(wǎng)友會(huì)覺得醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例會(huì)比自己認(rèn)為的低，這到底是為什么呢?實(shí)際上，醫(yī)保的報(bào)銷比例會(huì)受到一些因素的影響，通過(guò)下面的例子能很好的進(jìn)行說(shuō)明。

醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例規(guī)定

我們的醫(yī)療總費(fèi)用實(shí)際上可以分成兩大部分：可報(bào)銷范圍(醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用)和不可報(bào)銷范圍(醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用)。可報(bào)銷費(fèi)用為使用醫(yī)保三大目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用;使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用不能使用醫(yī)保報(bào)銷。

我們通常所說(shuō)的政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例，是指醫(yī)?？蓤?bào)銷范圍內(nèi)的報(bào)銷比例。在這些可報(bào)銷的費(fèi)用中，像起付線、醫(yī)保三大目錄內(nèi)的個(gè)人自付部分等等也是不能報(bào)銷的。

而實(shí)際報(bào)銷比例，是參保人直接體驗(yàn)的報(bào)銷度量，計(jì)算方法通常是將醫(yī)保報(bào)銷的金額與醫(yī)療總費(fèi)用對(duì)比計(jì)算得出。

舉例說(shuō)明

案例一

退休職工李大爺在本市一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以享受92%的報(bào)銷比例，那么【最終需要他個(gè)人支付的費(fèi)用】=【醫(yī)保目錄外的自費(fèi)費(fèi)用】+【可報(bào)銷費(fèi)用中的不可報(bào)部分】+【可報(bào)銷費(fèi)用中可報(bào)部分×(100%-92%)】。

錯(cuò)誤理解：

許多參保人所理解的【最終需要個(gè)人支付的費(fèi)用】=【總費(fèi)用×(100%-92%)】

這種理解是不正確的。

案例二

本市在職職工小張?jiān)谌?jí)醫(yī)院住院治療，共花費(fèi)10萬(wàn)元，其中甲類費(fèi)用5萬(wàn)元，乙類費(fèi)用4萬(wàn)元(自付比例為10%)，醫(yī)保目錄外費(fèi)用1萬(wàn)元(不可報(bào)銷費(fèi)用)，醫(yī)保報(bào)銷比例為86%，起付線800元。

醫(yī)?？蓤?bào)銷的費(fèi)用應(yīng)為：

50000*86%+(40000-800)*(1-10%)*86%=73340.8元

醫(yī)保不能報(bào)銷的費(fèi)用為：

100000-73340.8=26659.2元

由上可見，實(shí)際報(bào)銷比例為：73%(73340.8/100000)左右，會(huì)比政策規(guī)定86%報(bào)銷比例要低一些。

實(shí)際報(bào)銷比例受哪些因素影響

實(shí)際報(bào)銷比例低于政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例主要受以下因素影響(以住院為例)：

一是住院治療期間，醫(yī)生開具的藥品、治療項(xiàng)目不在醫(yī)保三大目錄范圍內(nèi)，需要自己支付這部分費(fèi)用。

二是根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷政策，住院報(bào)銷設(shè)有起付線， 起付線以上的費(fèi)用才能進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷。

三是部分藥品、治療項(xiàng)目的費(fèi)用需要自己先負(fù)擔(dān)一部分， 剩余部分才能按比例報(bào)銷。

此外，異地就醫(yī)、是否使用集中帶量采購(gòu)在本地的中選藥品也會(huì)影響醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例。(武漢市醫(yī)療保障局)