你知道實(shí)際報(bào)銷比例和政策規(guī)定的報(bào)銷比例有什么區(qū)別么?今天的專題內(nèi)容，準(zhǔn)備和大家講講，醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例的計(jì)算方法和影響因素，希望能給各位提供幫助。

醫(yī)保報(bào)銷比例

首先，有一個非常重要的概念需要參保人搞清楚。我們的醫(yī)療總費(fèi)用實(shí)際上可以分成兩大部分：

可報(bào)費(fèi)用(醫(yī)保政策內(nèi)費(fèi)用)和不可報(bào)費(fèi)用(醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用)。

可報(bào)費(fèi)用為使用醫(yī)保三大目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用。

不可報(bào)費(fèi)用則為使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用。

而我們通常所指的政策規(guī)定的報(bào)銷比例，是只在可報(bào)費(fèi)用中發(fā)生的。

在可報(bào)費(fèi)用中，通常又包括不可報(bào)部分和可報(bào)部分。不可報(bào)部分通常包括起付線和醫(yī)保三大目錄內(nèi)的個人自付部分等等。

醫(yī)保三大目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材分為甲乙丙三類，丙類個人自付比例為100%，乙類個人自付比例以文件具體要求為準(zhǔn)(如某乙類項(xiàng)目1000元，個人自付10%，則100元屬于乙類先自付)。剩下的，就是可報(bào)部分!詳見下圖!

舉例

李大爺作為退休職工可以享受90%的報(bào)銷比例，那么他【最終需要支付的費(fèi)用】=【不可報(bào)費(fèi)用】+【可報(bào)費(fèi)用中的不可報(bào)部分+可報(bào)費(fèi)用中的可報(bào)部分×(100%-90%)】。

錯誤理解

許多參保人所理解的【最終需要支付的費(fèi)用】=【總費(fèi)用×(100%-90%)】是不準(zhǔn)確的。

上圖中的患者產(chǎn)生了1439.35元的醫(yī)療總費(fèi)用，其中不可報(bào)費(fèi)用(即使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用)為114.7元;剩余的1324.65元則為可報(bào)費(fèi)用。

可報(bào)費(fèi)用1324.65由三個部分組成：

①乙類先自付(可報(bào)費(fèi)用中的不可報(bào)部分)：3.71元。

②超藥品支付價格自付(可報(bào)費(fèi)用中的不可報(bào)部分)：54.58元。

③統(tǒng)籌部分(可報(bào)費(fèi)用中的可報(bào)部分)：1266.36元。

按相應(yīng)參保類型三級醫(yī)院退休人員對應(yīng)的報(bào)銷比例65%，第三部分中可報(bào)費(fèi)用中的可報(bào)部分可報(bào)銷1266.36×65%=823.13元，這部分即醫(yī)保政策報(bào)銷費(fèi)用。

那么參保人【最終需要支付的費(fèi)用】=【不可報(bào)費(fèi)用】+【可報(bào)費(fèi)用中的不可報(bào)部分+可報(bào)費(fèi)用中的可報(bào)部分×(100%-65%)】=【114.7】+【3.71+54.58+1266.36×35%】=616.22元。

實(shí)際報(bào)銷比例影響因素

需要特別提醒大家的是，起付線、封頂線、醫(yī)保目錄等外，還有一個因素同樣影響醫(yī)療保障費(fèi)用報(bào)銷多少——是否使用藥品集中帶量采購中選藥品。

具體原因

國家組織開展藥品集中帶量采購，藥品一旦中選，價格將大幅下降，有效地減輕了參保人的負(fù)擔(dān)，而非中選藥品價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中選藥品。

集中帶量采購的中選品種和非中選品種有規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)。對于集中帶量采購中選藥品，在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的以集中帶量采購中選價格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對于集中帶量采購非中選藥品，原則上以集中采購中選價作為該通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)(具體支付標(biāo)準(zhǔn)由省級部門制定，全省統(tǒng)一)。

集中帶量采購中選品種和非中選品種的統(tǒng)籌基金結(jié)算：統(tǒng)籌基金以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)作為結(jié)算基準(zhǔn)，根據(jù)職工醫(yī)保或居民醫(yī)保相關(guān)政策按比例報(bào)銷。患者使用價格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分由患者和醫(yī)?；鸢幢壤謸?dān)?；颊呤褂脙r格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，按實(shí)際價格由患者和醫(yī)保基金按比例分擔(dān)。與直接刷醫(yī)保卡相比，用統(tǒng)籌基金報(bào)銷時由于患者需自付一部分費(fèi)用，患者誤以為報(bào)銷比例降低。

所以這也是為什么有的參保人在使用某批次集中帶量采購藥品的時候，因部分集中帶量采購非中選藥品報(bào)銷比例金額降低，而出現(xiàn)自付費(fèi)用上的差額。

患者最終需要支付的費(fèi)用與許多因素都息息相關(guān)，醫(yī)保政策報(bào)銷比例只是其中起作用的一環(huán)，起付線、封頂線、醫(yī)保目錄、是否使用藥品集中帶量采購中選藥品等都對最終支付費(fèi)用的多少影響很大。因此，不能單純把醫(yī)保政策報(bào)銷比例和實(shí)際報(bào)銷比例混為一談。