針對職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，國家醫(yī)療保障局有關(guān)負責人回答了群眾提出的疑問。醫(yī)保改革后，究竟為參保人帶來哪些獲益?改革的原因是什么?各位可以來詳細了解下。

問題1：此次改革的背景是什么?

答：我國職工醫(yī)保制度于1998年建立，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式。具體而言，就是由單位和職工個人共同繳費。單位繳費的一部分和職工個人繳費的全部，劃入個人賬戶，主要用于保障普通門診和購藥費用。單位繳費的另一部分形成統(tǒng)籌基金，主要用于保障參保職工住院費用。這個制度在當時特定歷史時期中發(fā)揮了重要作用，但隨著20多年來經(jīng)濟社會的巨大變化，個人賬戶風險自擔、自我保障門診費用的方式，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要，具體表現(xiàn)在“三個不適應”。

一是不適應日益慢性病化的疾病譜。職工醫(yī)保建立20多年來，我國疾病譜已發(fā)生了巨大變化，慢性病已成為影響我國居民健康的主要疾病。全國居民因慢性病導致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過85%，導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上。治療慢性病最有效的方式，就是通過門診早診早治、健康管理，避免小病拖成大病，有效減輕群眾病痛和經(jīng)濟負擔。原有制度安排中，以個人賬戶保障普通門診費用的方式難以滿足現(xiàn)實需求。

二是不適應醫(yī)療技術(shù)的飛速進步。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，門診可提供的醫(yī)療服務范圍大幅增加，服務功能明顯加強。之前群眾需要住院才能享受的診療服務，已越來越多地轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診項目。過去必須通過住院才能開展的檢查檢驗及部分手術(shù)項目，現(xiàn)在通過門診就可以解決，門診服務量快速增長。2001年到2021年，全國醫(yī)療機構(gòu)門急診人次數(shù)從19.5億次增至80.4億次，增長了312%。個人賬戶有限的資金積累，難以適應參保人對門診需求的大幅增長。

三是不適應我國老齡化發(fā)展趨勢。2001年我國就已進入老齡化社會，較其他國家，我國老齡化速度更快、老齡人口占比更大。2001年至2021年，全國65歲及以上老年人口從9062萬快速增長至2.05億，占總?cè)丝诘谋戎貜?.1%攀升至14.2%。據(jù)測算，2035年左右，我國60歲及以上老年人口將突破4億，在總?cè)丝谥械恼急葘⒊^30%，進入重度老齡化階段。老年人隨著年齡增加，患病概率更高，而且往往易患多種慢性病，門診就醫(yī)頻次、就醫(yī)費用都顯著高于中青年。2021年，退休人員人均門診就診次數(shù)是在職職工的2.17倍，門診次均費用是在職職工的1.15倍。但原有制度對門診保障力度不足，老年人小病時不舍得花錢治療，小病拖成大病，最終不得不住院治療的現(xiàn)象不在少數(shù)。這既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照護負擔，還導致花費了更多費用。

基于上述原因，群眾要求報銷普通門診費用的呼聲越來越高。為此，國家醫(yī)保局從2018年開始謀劃改革工作，經(jīng)過反復論證、深入研究后，形成了初步改革方案，并于2020年8月通過中國政府網(wǎng)、國家醫(yī)保局官方網(wǎng)站等平臺向社會廣泛公開征求了意見。2021年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號，以下簡稱《指導意見》)，改革正式啟動。

問題2：此次改革可為參保人帶來哪些獲益?

答：此次改革，將在以下三方面給參保人帶來獲益。

一是“增”，讓大部分地區(qū)實現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉(zhuǎn)變。通俗來說，就是原來職工醫(yī)保參保人看普通門診不報銷的地區(qū)，改革后可以報銷;原來看普通門診可以報銷的地區(qū)，報銷額度進一步提升。第一，除了藥品費用可以報銷外，符合規(guī)定的檢查、檢驗、治療等費用也可以報銷。第二，部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用將被納入普通門診報銷，并享受更高的報銷比例和額度。第三，符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務，也被納入門診報銷范圍。

二是“優(yōu)”，通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難”問題。改革前，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā)。改革后，參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，減輕大醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)的壓力，促進醫(yī)療資源合理配置，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人。

三是“拓”，將個人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。改革前，個人賬戶按規(guī)定只能由參保職工本人使用，家庭成員生病時不能使用親屬的個人賬戶。本次改革在三方面拓展了個人賬戶使用范圍：第一，可以支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用;第二，可以支付配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用;第三，部分地區(qū)可以支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

問題3：此次改革的具體路徑是什么?改革后，參保人個人賬戶里面的結(jié)余受影響嗎?

答：本次改革，是在不增加社會和個人額外負擔的前提下，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷機制，并通過調(diào)減單位繳費和統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶的比例，為普通門診報銷提供資金支持。改革明確要求，資金平移后全部用于門診統(tǒng)籌報銷，以滿足廣大參保人特別是退休人員對報銷普通門診費用的需求，簡單來說就是“待遇置換，資金平移”。

關(guān)于個人賬戶劃入方式的調(diào)整，《指導意見》有明確設計。具體而言，主要有3個“不變”和2個“調(diào)整”。

3個“不變”。第一，個人賬戶結(jié)余的歸屬不變。個人賬戶的本金和利息，無論是改革前的歷史結(jié)余，還是改革后新劃入形成的結(jié)余，都仍然歸個人所有，都仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。第二，在職職工個人繳費的比例、流向不變。在職職工個人醫(yī)保繳費仍然全額劃入個人賬戶。第三，退休人員不繳費的政策不變。退休人員仍然不需繳費，個人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。

2個“調(diào)整”，是指按照不同方法，分別調(diào)整在職職工、退休職工的個人賬戶劃入方式。第一，對于在職職工，改革前，個人賬戶的資金來源由單位繳費的一部分和個人繳費共同組成;改革后，個人繳費依然全部劃入個人賬戶，原來單位繳費劃入個人賬戶的部分，劃入統(tǒng)籌基金。第二，對于退休人員，改革前，大部分地方每月劃入個人賬戶的資金為“個人養(yǎng)老金實際發(fā)放數(shù)×劃入標準”;改革后，劃入個人賬戶的資金為“本統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平×劃入標準”，其中，改革后的劃入標準比改革前有所降低。

此次改革的核心，是用調(diào)整個人賬戶的劃入方式，來“置換”普通門診統(tǒng)籌報銷。改革涉及利益調(diào)整，不少參保人劃入個人賬戶的資金會有不同程度的減少。特別是考慮到我國各地區(qū)域間發(fā)展不平衡，醫(yī)保政策存在一定差異，我們一直堅持穩(wěn)步推進，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實現(xiàn)改革目標。

問題4：本次改革在濟病濟困方面有什么考慮?

答：為了發(fā)揮普通門診報銷濟病濟困作用，防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，我們在本次改革中，也考慮了群眾實際困難并予以傾斜。

一是注重向患病群眾傾斜。改革前，職工門診就醫(yī)主要依靠個人賬戶保障，風險自擔、費用自付。對于健康人群而言，個人賬戶往往用不完，形成資金沉淀;對于患病多的群體而言，個人賬戶又常常不夠用，影響了就醫(yī)診療。改革建立門診統(tǒng)籌報銷，將推動醫(yī)?；鸶嘤糜诨疾《嗟娜巳骸?/p>

二是注重向老年群體傾斜。改革明確要求，各地設計報銷政策時，針對退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報銷“起付線”比在職職工更低、報銷比例比在職職工更高、報銷“封頂線”比在職職工更高。目前，已開展改革的各統(tǒng)籌地區(qū)基本都明確了退休職工享受更高的報銷待遇，以更好保障老年人健康權(quán)益。

此外，考慮到許多參保人特別是退休人員在基層醫(yī)療機構(gòu)就診取藥比較方便，改革要求在門診報銷待遇方面對基層醫(yī)療機構(gòu)給予傾斜，并將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障納入報銷范圍，方便群眾在家門口就醫(yī)購藥。

問題5：為解決門診費用高的問題，除了此次開展的改革，國家醫(yī)保局還開展了哪些工作?

答：要減輕群眾反映強烈的普通門診費用負擔，不僅需要建立普通門診報銷機制，而且需要一系列系統(tǒng)性改革相互支撐。國家醫(yī)保局自2018年組建以來，推出一系列惠民舉措，為本次改革提供了有效支撐。

一是降低藥品價格。國家組織開展294種藥品集中帶量采購，一批高血壓、冠心病、糖尿病等門診常見病、慢性病用藥平均降價超過50%。得益于大幅降價，患者使用高質(zhì)量藥品的比例從集采前的50%上升到90%以上。同時，每年按“價同效優(yōu)、效同價宜”原則動態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄，累計新增618種藥品報銷，其中341種藥品通過“靈魂砍價”平均降價超過50%，保障更多患者用上了過去用不起、買不到的新藥好藥。

二是優(yōu)化醫(yī)保服務。在持續(xù)優(yōu)化異地住院費用直接結(jié)算的基礎上，不斷擴大異地門診費用直接結(jié)算范圍，2022年全國門診費用跨省直接結(jié)算惠及3243.56萬人次。優(yōu)化規(guī)范長期處方管理，滿足慢性病患者長期用藥需求，一次就醫(yī)可開具的處方量最長達12周。

三是加強醫(yī)藥價格費用的監(jiān)管。持續(xù)糾治群眾反映強烈的“小病大治”、多收費、亂收費、價格失信等危害群眾利益行為。2018年以來，累計處理醫(yī)療機構(gòu)154.3萬家次，曝光典型案例24.5萬件，積極促進醫(yī)療服務行為規(guī)范，努力讓群眾享受質(zhì)優(yōu)價宜的醫(yī)藥服務。

本次改革后，隨著醫(yī)保管理服務向門診領(lǐng)域進一步延伸，上述各項惠民機制將在普通門診統(tǒng)籌這一新的平臺進一步發(fā)揮系統(tǒng)集成作用，為改革提供有力支持，以增進參保職工的健康福祉。

問題6：目前，各地推進改革落實的情況如何?

答：目前，全國已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了普通門診統(tǒng)籌。2022年，普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負擔1086億元。2023年以來，全國定點醫(yī)療機構(gòu)已實現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌結(jié)算4.41億人次，日均結(jié)算超過780萬人次，完成結(jié)算金額462.4億元。通過“待遇置換、資金平移”，改革的效果逐步顯現(xiàn)。

當然，由于各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡，推進改革也存在不平衡，有的地方改革紅利還沒有充分釋放。對此，我們將指導各地持續(xù)優(yōu)化完善配套措施，確保實現(xiàn)預期目標。

一是將更多定點零售藥店納入門診報銷范圍。有群眾反映，改革后雖然普通門診費用能報銷，但對于習慣在藥店購藥的患者來說，購藥報銷不方便。對此，國家醫(yī)保局近期印發(fā)《關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號，以下簡稱《通知》)明確，參保人憑定點醫(yī)藥機構(gòu)處方在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷。《通知》還要求各地加大力度，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點零售藥店，方便參保人憑處方開藥。2023年以來，全國已有2962萬人次在定點零售藥店實現(xiàn)結(jié)算，結(jié)算金額14.34億元，職工參保人在藥店次均報銷48.41元。

二是推動基層醫(yī)療機構(gòu)配備更多藥品。有群眾擔心，基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品配備不足，無法在一、二級醫(yī)療機構(gòu)買到自己需要的藥品。對此，國家醫(yī)保局將加強部門協(xié)同，聯(lián)合有關(guān)部門不斷完善政策，支持基層醫(yī)療服務體系的建設，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，完善家庭醫(yī)生簽約服務，督促基層醫(yī)療機構(gòu)加強藥品配備等，努力讓群眾就近享受醫(yī)療服務。

三是提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保便民服務。有群眾呼吁，希望進一步提升醫(yī)保便民化服務，讓群眾辦事“少跑腿”。對此，國家醫(yī)保局積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈眨苿俞t(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥全流程應用、擴大醫(yī)保移動支付接入范圍，讓參保人通過手機就能完成掛號就診、醫(yī)保結(jié)算、參保信息查詢、異地就醫(yī)備案等相關(guān)服務。

群眾有所呼，醫(yī)保有所應。國家醫(yī)保局將繼續(xù)指導各地醫(yī)保部門持續(xù)落實改革部署，認真傾聽群眾呼聲，定期評估改革落地情況，根據(jù)本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平和群眾就醫(yī)需求，研究優(yōu)化門診報銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策，不斷細化配套措施，優(yōu)化管理服務，提高保障水平，努力提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。(國家醫(yī)保局網(wǎng)站)