近日，武漢發(fā)布了最新版《市基本醫(yī)療保險辦法》，實施時間為2023年1月1日?！缎罗k法》對武漢市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的規(guī)定進行了一些調(diào)整，主要變化一起來了解下。

武漢基本醫(yī)療保險辦法主要變化

1、基本醫(yī)療保險將實行市級統(tǒng)籌

相較于原《職工醫(yī)保辦法》中“蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫由本區(qū)統(tǒng)籌管理”的規(guī)定，原《居民醫(yī)保辦法》中“蔡甸區(qū)、江夏區(qū)、東西湖區(qū)、黃陂區(qū)、新洲區(qū)居民醫(yī)?；饡河筛鲄^(qū)管理”的規(guī)定，現(xiàn)《辦法》明確規(guī)定：武漢市基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支和管理服務(wù)一體。

2、職工醫(yī)保個人賬戶將改進計入辦法

職工醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個人賬戶組成。單位繳納的職工醫(yī)保費全部計入統(tǒng)籌基金，個人賬戶計入標準按照有關(guān)規(guī)定確定。

居民醫(yī)?；鸢凑找?guī)定建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個人賬戶。

3、醫(yī)保繳費標準和補助標準實行動態(tài)調(diào)整

居民醫(yī)保費由個人繳費和政府補助兩部分組成，個人繳費額度和政府補助標準不低于國家和省規(guī)定。

現(xiàn)《辦法》明確規(guī)定：

基本醫(yī)療保險費繳費標準和補助標準由市醫(yī)療保障行政部門會同相關(guān)部門，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險基金運行等情況擬定，報市人民政府批準后公布執(zhí)行。

4、6種情形醫(yī)保基金將不予支付

與原來的規(guī)定相比，《辦法》新增明確了武漢市基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用:

應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的;

應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;

在境外就醫(yī)的;

體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢;

國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。

*因重大疫情、災(zāi)情和重大事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，除國家另有規(guī)定外，由同級人民政府安排資金解決。

政策全文

第一章 總則

第一條 為了規(guī)范基本醫(yī)療保險關(guān)系，維護公民參加基本醫(yī)療保險的合法權(quán)益，保障參保人員依法享受基本醫(yī)療保險待遇，促進基本醫(yī)療保險事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市統(tǒng)籌范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險的參保繳費、基金管理、待遇支付、經(jīng)辦服務(wù)及其監(jiān)督管理。

本辦法所稱基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)。

第三條 本市基本醫(yī)療保險制度堅持全面覆蓋、保障基本，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、分類保障，以收定支、收支平衡的原則。

第四條 本市基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體。

第五條 市、區(qū)人民政府(含武漢東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)、武漢經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、市東湖生態(tài)旅游風(fēng)景區(qū)管委會)應(yīng)當(dāng)加強對基本醫(yī)療保險工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，將基本醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，保障必要的經(jīng)費投入，加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，保障基金安全、有效運行。

街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府)按照規(guī)定職責(zé)做好基本醫(yī)療保險相關(guān)工作。

第六條 醫(yī)療保障行政部門負責(zé)本市統(tǒng)籌范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險管理工作。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)提供醫(yī)療保險服務(wù)，做好醫(yī)療保險登記、個人權(quán)益記錄、醫(yī)療保險待遇支付等工作。

財政、人社、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、民政、退役軍人等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)有關(guān)的基本醫(yī)療保險工作。

第七條 本市在建立基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，健全配套的補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度，具體辦法由市人民政府另行制定。

第二章 參保與繳費

第八條 國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會組織、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工，以及國家規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保的其他人員，應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保。

未參加職工醫(yī)?；蛘甙凑找?guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民，可以參加居民醫(yī)保。

鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)參加職工醫(yī)保。

基本醫(yī)療保險不得重復(fù)參保。

第九條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)依法申請辦理職工醫(yī)保登記。

用人單位合并、分立、破產(chǎn)、撤銷、與職工建立或者解除勞動關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)辦理職工醫(yī)保變更或者注銷登記。

參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)自行向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理職工醫(yī)保登記。

第十條 職工醫(yī)保費由用人單位和職工按月共同繳納。用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報、按時足額繳納職工醫(yī)保費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工個人繳費部分由用人單位代扣代繳。

參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，由個人按照規(guī)定向醫(yī)療保險費征收機構(gòu)繳納職工醫(yī)保費。

第十一條 參加居民醫(yī)保的人員可以在戶籍所在地或者居住地辦理居民醫(yī)保參保登記。

全日制普通高等學(xué)校(含民辦高校、獨立學(xué)院、分校和高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院)以及科研院所(以下統(tǒng)稱高校科研院所)中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？茖W(xué)生和全日制研究生(以下統(tǒng)稱大學(xué)生)參加居民醫(yī)保，由高?？蒲性核y(tǒng)一組織參保。

第十二條 居民醫(yī)保費由個人繳費和政府補助兩部分組成，個人繳費額度和政府補助標準不低于國家和省規(guī)定。

居民醫(yī)保費按年度籌集，居民醫(yī)保參保人員應(yīng)當(dāng)在每年集中參保繳費期內(nèi)，一次性繳納下一年度的居民醫(yī)保費，集中繳費期的具體時間以醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)當(dāng)年公告為準;大學(xué)生參加居民醫(yī)保，由高?？蒲性核y(tǒng)一組織繳費。未及時繳納的，可以按照規(guī)定補繳。

第十三條 基本醫(yī)療保險費繳費標準和補助標準由市醫(yī)療保障行政部門會同相關(guān)部門，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險基金運行等情況擬定，報市人民政府批準后公布執(zhí)行。

國家、省、市規(guī)定應(yīng)當(dāng)享受基本醫(yī)療保險個人繳費補助的，從其規(guī)定。同時符合多種政府補助條件的人員，按照就高不重復(fù)的原則享受補助。

第十四條 基本醫(yī)療保險費實行全市統(tǒng)一征繳。醫(yī)療保險費征收機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法按時足額征收基本醫(yī)療保險費，并及時向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供繳費情況。

第三章 基金管理

第十五條 基本醫(yī)療保險基金包括職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)?；稹?/p>

職工醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個人賬戶組成。單位繳納的職工醫(yī)保費全部計入統(tǒng)籌基金，個人賬戶計入標準按照有關(guān)規(guī)定確定。

居民醫(yī)?；鸢凑找?guī)定建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個人賬戶。

第十六條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理、專款專用，不得擠占挪用。職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)?；鸱謩e建賬、分賬核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。

第十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工醫(yī)保參保人員設(shè)立個人賬戶，具體管理辦法由市醫(yī)療保障行政部門會同市財政部門另行制定。

第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第十八條 職工從繳納職工醫(yī)保費的次月起享受職工醫(yī)保待遇。

參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，按照規(guī)定繳費滿6個月后，次月起享受職工醫(yī)保待遇。中斷繳納職工醫(yī)保費的，可以按照規(guī)定補繳，中斷和補繳期間發(fā)生醫(yī)療費用報銷的具體管理辦法，由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇;未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。

第十九條 居民醫(yī)保參保人員在集中繳費期繳費的，待遇享受期為繳費次年的一月至十二月。新生兒和未在集中繳費期繳費的參保人員的待遇享受期，由市醫(yī)療保障行政部門會同市有關(guān)部門另行規(guī)定。

第二十條 基本醫(yī)療保險參保人員按照本市規(guī)定享受普通門診、門診慢性病和特殊疾病、住院等醫(yī)療費用報銷待遇。

參保人員在本市統(tǒng)籌范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標準以下和超過最高支付限額的部分由個人自付;在統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級，由統(tǒng)籌基金和個人按照規(guī)定的比例支付。

普通門診統(tǒng)籌制度、門診慢性病和特殊疾病統(tǒng)籌制度的具體管理辦法由市醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門擬定，報市人民政府批準后公布執(zhí)行。

統(tǒng)籌基金的起付標準、最高支付限額以及統(tǒng)籌基金與個人的負擔(dān)比例，由市醫(yī)療保障行政部門會同市財政部門擬定，報市人民政府批準后公布執(zhí)行。

第二十一條 參保人員因病需要使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項目目錄中的乙類項目的，應(yīng)當(dāng)先由個人承擔(dān)一定比例費用，余額按照普通門診、門診慢性病和特殊疾病、住院的有關(guān)規(guī)定辦理，具體個人承擔(dān)比例由市醫(yī)療保障行政部門另行規(guī)定。

第二十二條 經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地安置、常駐異地、異地長期居住備案的參保人員，在安置地、常駐地、長期居住地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，按照本辦法第二十條、第二十一條的規(guī)定辦理。

參保人員因其他情形在本市統(tǒng)籌范圍以外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人先支付10%，余額按照本辦法第二十條、第二十一條的規(guī)定辦理。

第二十三條 下列醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付:

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的;

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;

(四)在境外就醫(yī)的;

(五)體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢;

(六)國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。

因重大疫情、災(zāi)情和重大事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，除國家另有規(guī)定外，由同級人民政府安排資金解決。

第五章 經(jīng)辦服務(wù)

第二十四條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)由個人負擔(dān)的部分，由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算;應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

參保人員由本市定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)的和在非定點醫(yī)療機構(gòu)緊急搶救后住院發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付，治療結(jié)束后，及時持相關(guān)單據(jù)到醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算;大學(xué)生發(fā)生的醫(yī)療費用由高?？蒲性核械结t(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。

第二十五條 參保人員因病需要在本市統(tǒng)籌范圍以外的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，在辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可以在備案的就醫(yī)地已開通異地結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費用。未經(jīng)備案自行就診發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付，治療結(jié)束后，及時持相關(guān)單據(jù)到醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。

第二十六條 本市實行醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店定點管理。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理辦法由市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)制定。

醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，可以向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出定點申請。經(jīng)評估合格的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。

第二十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，合理診療、合理收費，按照醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目等目錄優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費比例，提高基金使用效率。定點醫(yī)療機構(gòu)不得為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算。

定點零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供咨詢、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費用結(jié)算等服務(wù)。

基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六章 監(jiān)督管理

第二十八條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機制，共同做好基金使用監(jiān)督管理工作。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強對納入基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用基金的行為。

第二十九條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和其他負有監(jiān)督管理職責(zé)的部門在基本醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第七章 附則

第三十條本辦法自2023年1月1日起施行。2001年10月31日市人民政府令第126號公布、2005年9月1日市人民政府令第164號修改的《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》同時廢止。